Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции (госпитальные, нозокомиальные) — инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского работника в связи с оказанием медицинской помощи. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после оказания медицинской помощи при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент оказания медицинской помощи и исключения вероятности инкубационного периода. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5 – 12%. Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико – социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов – в 5 раз.

Со времени учреждения первого родильного дома в XVII веке и вплоть до середины XIX века в европейских роддомах свирепствовала родильная горячка, смертность среди рожениц и младенцев составляла до 27%. Снизить её удалось только после того, как была установлена инфекционная этиология и внедрены методы асептики и антисептики в акушерстве. Первым врачом, внедрившим практику мытья рук хлорсодержащим раствором при работе с роженицами, стал австро – венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвайс. Создателем антисептики в хирургии считается британец Джозеф Листер.

Многие типы инфекций трудно поддаются лечению по причине устойчивости к широкому ряду антибиотиков, которая постепенно начинает распространяться и среди грам – отрицательных бактерий, опасных для людей во внебольничной среде. Особенностью внутригоспитальных штаммов также является их высокая изменчивость и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Для возникновения ВБИ необходимо наличие следующих звеньев инфекционного процесса:

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают медицинский персонал, носители бессимптомных форм инфекционных заболеваний, больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно – капельного, воздушно – пылевого, фекально – орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно – воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ – инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.
Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения.

Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом –носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно –эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц –источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.
В результате циркуляции микроорганизмов в отделении происходит их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.

Госпитальный штамм — это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара. Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно – патогенные) микроорганизмы: St.aureus (золотистый стафилококк), St.epidermidis (эпидермальный стафилококк), St.saprophiticus (сапрофитный стафилококк), Escherichia coli (кишечная палочка), Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Klebsiella sp. (клебсиеллы), Proteus mirabilis (протей), Acinetobacter (ацинетобактер), Citrobacter (цитробактер), Serratia marcescens (серрация)и т.п.

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, герпесвирусной инфекции, вирусов гепатита B, С и D, а также ВИЧ – инфекции. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно –патогенными и патогенными грибами (кандидозы).

Среди ВБИ выделяют генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют: инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.; инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР – органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит); инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит); инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты); глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит) инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит); инфекции костно – суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит); инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты); инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы.

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно –гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.